פיצוי לניתוחים
רוב פוליסות הבריאות הישנות (מלפני 06/2016), אלו הכוללות כיסוי לניתוחים, מורכבות מכיסוי מלא לניתוחים
אצל רופאים ובתי חולים שבהסכם וכן במרכיב פיצוי במידה וגורם אחר שילם את הניתוח.
חברות הביטוח מעודדות מסלול פיצוי לעיתים במתן פיצוי מעל הרשום בפוליסה, ולכן אם הרופא שנבחר לבצע את הניתוח מימלא עובד
גם במסגרת השב”ן שווה מאוד לשתף את הביטוח.
אולם יש כמה “מוקשים” בדרך :
רופאים יעדיפו לבצע דרך חברת הביטוח בשל הנוחות וגובה שכר טרחתם, אולם המבוטח יפסיד מכך ויותר “סל” של זכאות בידי הביטוח
המשלים של קופת חולים ולא בכיסו.
מרפאות רבות חוששות מניוד הניתוח למסלול משלים של הקופות חולים ולכן נוטלים על עצמם את “הטיפול” בהכנת ההתחייבויות אל מול הבטוח.
ובעצם בכך לדאוג לעצמם מבלי לראות ולדאוג לזכויות הרבות של המבוטח עצמו.
יש כמה סוגי פיצוי וזה משתנה בין הפוליסות, בחלק מהפוליסות הפיצוי הוא 50% ממחיר הניתוח, בחלקן 50% משכרו של הרופא
כפי שמופיע באתר חברת הביטוח, בחלק מהפוליסות ישנה רשימת ניתוחים מובנית ולצידה סכומי הפיצוי.
יש פוליסות שבנוסף לפיצוי על הניתוח יש מרכיב פיצוי על ימי אישפוז, ככלל ברור כי חברות מעוניינת לבצע חסכון בעלויות הניתוח ולכן ככל שהניתוח יקר וגדול
כך חברות הביטוח יחרגו מתנאי הפוליסה ויציעו פיצוי טוב יותר למבוטח.
ההשתתפות העצמית, במידה והניתוח מבוצע במסגרת המושלמים של קופות החולים (השב”ן) יש השתתפות עצמית ולעיתים היא גדולה מאוד. צריך לשים לב
שהפיצוי הינו בנוסף לשיפוי השתתפות עצמית שכן הוצאה של הניתוח וחברת הביטוח צריכה לשלמה במלואה.
אם הניתוח היה חירום, ההגדרה של ניתוח חירום הינה ניתוח פתאומי ובלתי צפוי שבוצע מיידית במטופל, לאחר שאושפז בהמשך לביקור בחדר מיון של בית חולים.
אולם בפוליסות רבות הוסיפו הגדרה :
“ניתוח אלקטיבי” – ניתוח אליו הופנה המבוטח ע”י רופא מומחה ממרפאה, לרבות מרפאת חוץ של בית החולים, כאשר קבלתו לבית החולים לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות חדר המיון כמקרה דחוף.
ובכך משתמשות לא פעם לדחיית פיצוי בניתוחים שהאשפוז התחיל במיון גם אם הניתוח עצמו בוצע לאחר 3 או ארבעה ימים באותו הבית חולים. לטענתם זה לא היה אלקטיבי ולא עונה להגדרה בפוליסה .
פוליסות משלימות שב”ן – בפוליסות הללו אין מרכיב פיצוי ולמעשה צריך לבחור מסלול, כאשר בפוליסות משלימות שב”ן
חייבים לממש תחילה את הזכאות ממושלמים של קופת חולים, זוהי פוליסה זולה יותר ומראש היא תומחרה למסלול בו חברת הביטוח רק משלמת את ההשתתפויות העצמיות .
ובפוליסות מהשקל הראשון אין פיצוי היות וזו פוליסה בה מכוסים הניתוחים הפרטיים מבלי לקחת בחשבון את זכויות הניתנות למבוטח במסגרת תכנית שירותי בריאות נוספים בה הוא חבר
גם בשתי הפוליסות הללו ניתן בכל זאת להוציא פיצוי או הטבות כמו חדר פרטי, אחות באישפוז וכ’ו שכן חברות הביטוח הינן חברות עסקיות לכל דבר ועניין ובכל הזדמנות בה ניתן לחסוך הוצאות הן ישתפו פעולה.
היות וצריך להיות מצוי היטב ברזי הפוליסות השונות, לבדוק מועד תחילתן, צריך להיות מסוגל לנהל משא ומתן של ממש, לדעת לבקש מהרופא בו אתם מעוניינים שינתב
את הניתוח במסגרת מושלמים בכדי שתקבלו פיצוי, צריך להכיר את המחירונים של משרד הבריאות ואת אלו של הביטוח,
נכון יהיה להותיר את הטיפול בכך בידי מי שמומחה לכך!!
אנו מבצעים זאת כבר שנים רבות ומטפלים במאות ניתוחים בשנה תוך יכולת לראות את טובת הלקוח, טובת הרופא וכמובן טובת הביטוח, ובכך לדאוג לכם לקבל את כל הכסף שמגיע לכם בשעתכם הקשה.
