טיפול בתביעות לניתוח פרטי
אחרי שמצאנו מנתח מעולה ונקבע ניתוח צריך לפנות לחברת הביטוח או לשב”ן של קופ”ח ולקבל התחייבות על כך.
הבעיה מתחילה במקרה בו הרופא איננו מצוי בהסכם של קופ”ח או הביטוח, או שהניתוח עצמו לא מכוסה בשל מצב רפואי קיים לפני תחילת הבטוח, טענה כי הניתוח למטרות אסתטיות (למשל הקטנת חזה רפואית), טענה כי אין בעיה רפואית פעילה (כריתת שחלות לחולת סרטן שד) ועוד שלל סוגי טענות בגינם חברת הבhטוח תסרב להשתתף בניתוח.
נביא כמה דוגמאות לדחייה איתם התמודננו והצלחנו להשיג ללקוחותינו את האישור:
תמיד לבדוק ממתי הפוליסה המקורית, לא פעם פוליסות מתחדשות או עוברות מחברת ביטוח אחת לאחרת ואין לחברת הביטוח הנוכחית את הידע על כך או מסמך המעיד שיש רצף ביטוחי.
לדוגמה, לקוח שלנו מבוטח בפוליסה “לאומית “for-life נדחה על טיפול כשהראל טוענים שהבעיה הרפואית התחילה לפני הביטוח. פנינו שנים וטענו כי הלקוח הגיע כרצף ביטוחי מפוליסה “לאומית מקסימום” ובשנת 2004 כשנאסר על לאומית להמשיך לשווקה הועברו כל לקוחות לאומית לפוליסה של הראל ברצף ביטוחי מלא. הראל מייד שילמו ללקוח.
1) טענה כי הרופא איננו בהסכם זוהי טענה מורכבת שכן חברת הביטוח תשפה עד הסכום לאותו ניתוח כפי שמופיע באתר חברת הבטוח, בדרך כלל סכום נמוך בהרבה מדרישת הרופא. לכן חשוב לבדוק
האם הרופא בהסכם עם קופ”ח, או מה כולל שכר טרחתו, למשל יועצים עליהם אפשר לשלם בנפרד ולקבל, למשל פעולות נוספות בניתוח אותן חברת הביטוח לא תמחרה.
2) טענה כי אין בעיה רפואית פעילה, טענה שעולה בניתוחים המקדימים את הופעת הסימפטומים הקליניים, למשל קולונוסקופיה למבוטח שלהוריו היה סרטן מעי.
לדחייה על רקע טענה זו יש כמה נימוקים, אחד מהם הינו האם יש סיבות נוספות לביצוע הפעולה, למשל בדוגמה שלנו אי סדירות יציאות או גזים מרובים. נימוק נוסף, מה ההתוויות של משרד הבריאות לאישור ניתוח, אין שתי התוויות ומרגע שקופ”ח מאשרת חברת הבטוח מחויבת לאשר.
בנוסף קיימת אפשרות לבקש אישורים חריגים כנגד סעיפים שונים בפוליסה או התחייבות ארוכת טווח אולם ללקוח יהיה קשה לעשות זאת לבד.
ברור כי יחסי הכוחות בין חברת הביטוח לבין לקוח אינם שווים, עוד ברור כי הצורך של הלקוח בשירותי הפוליסות שלו אותם רכש בכסף רב הינו בדיוק בתקופה הקשה ביותר עבורו מבחינה בריאותית.
אנו כאן כדי לסייע בדיוק במקרים אלו, לנו הידע, הניסיון והקשרים המתאימים לתת מענה וטיפול מהיר ומקצועי ולשחרר את הלקוח מכל עיסוק אדמיניסטרטיבי ולהשאיר זאת “עלינו” .
